De (gerichte) medical audit

    december 28, 2018

    In de praktijk stellen zich vaak nog problemen die het toepassen van deze vorm van audit er niet makkelijk op maakt.

    Patientveiligheid

    Wanneer de hoofarts meent dat de veiligheid van patiënten en de goede gang van zaken met betrekking tot het risicobeheer in gevaar komt, dan kan de hoofdarts overgaan tot een gerichte medical audit. Ziekenhuisartsen kunnen worden verplicht om hieraan mee te werken. Volgens de Commissie Ziekenhuisgeneeskunde van de Nationale Raad van de Orde der Artsen heeft deze vorm van audit tot doel de oorzaken van een bepaald disfunctionerend gedrag bloot te leggen en eventueel actiepunten voor een oplossing voor te stellen, in het belang van de patiënt. Een gerichte medical audit hoeft dus niet te worden gevoerd om een ziekenhuisarts af te zetten, al komt het in de praktijk soms voor dat een arts na een audit wordt afgezet.

    Medisch reglement

    Het verloop van de procedure van de gerichte medical audit moet in het medisch reglement van het ziekenhuis zijn opgenomen. Ondanks de gewijzigde wetgeving in 2014 zijn nog niet alle ziekenhuizen overgegaan tot aanpassing van hun medisch reglement op dit punt.  

    Het verloop van de procedure omvat verschillende stappen zoals: 1° selectie en omschrijving van het klinisch of organisatorisch probleem; 2° vastleggen van de aard van de te verzamelen gegevens en eventueel de af te toetsen standaarden conform de stand van de wetenschap; 3° datacollectie; 4° aanduiding van de actiepunten en overleg met de betrokken diensthoofden.

    Betrokkenheid medische raad, directie en ziekenhuisarts

    De hoofdarts moet de algemeen directeur en de medische raad op de hoogte brengen van zijn voornemen voor een gerichte medical audit evenals van de aanleiding ertoe. Alvorens een (ontwerp)verslag wordt opgesteld van de gerichte medical audit is het evident dat de betrokken ziekenhuisarts de kans krijgt gehoord te worden. De ziekenhuisarts moet ook zijn opmerkingen kunnen geven bij het ontwerp- en definitief verslag.  De hoofdarts moet de beheerder en de medische raad  op de hoogte brengen van het resultaat van de gerichte medical audit. In samenwerking met de betrokken geneesheer-diensthoofd legt de hoofdarts indien nodig een implementatieplan met actiepunten op en evalueert hij de uitvoering van de actiepunten.  

    GDPR

    De Commissie Ziekenhuisgeneeskunde van de Nationale Raad van de Orde der Artsen wijst er terecht op dat het verzamelen van persoonsgegevens bij een audit moet plaatsvinden conform de privacywetgeving. Zowel de privacy van de patiënt als van de betrokken arts moet worden gerespecteerd. Dit vereist van meetaf aan transparantie over de finaliteit van de verwerking. Bovendien is het aangewezen om, indien niet met anonieme gegevens van patiënten kan worden gewerkt, patiënten om toestemming te vragen voor de verwerking van persoonsgegevens in het kader van een (gerichte) medical audit.

    Alle personen die in het kader van de audit toegang hebben tot persoonsgegevens moeten onderworpen zijn aan een wettelijke of contractuele geheimhoudingsplicht. Uit de recente Belgische wet verwerking van persoonsgegevens van 30 juli 2018 vloeit voort dat de hoofdarts en het ziekenhuis de categorieën van personen die toegang hebben tot de persoonsgegevens moeten aanwijzen. Hun hoedanigheid ten opzichte van de verwerking van de betrokken gegevens moet nauwkeurig worden omschreven.

    Bewarende maatregelen en instructies

    Hangende een gerichte medical audit kan het gebeuren dat de hoofdarts overgaat tot het nemen van een bewarende maatregel. In de mate er sprake is van een maatregel die meer is dan een louter bewarende maatregel en die een echt sanctionerend karakter heeft, is het voorafgaand advies van de medische raad vereist.

    In het wetsontwerp betreffende de klinische netwerking tussen ziekenhuizen is een instructiebevoegdheid voorzien voor de netwerkhoofdarts. De netwerkhoofdarts moet de locoregionale (en supraregionale) zorgopdrachten binnen het netwerk op elkaar afstemmen. Om die verantwoordelijkheid te kunnen opnemen en meer in het algemeen om de patiëntveiligheid binnen het netwerk te bewaken, is in het wetsontwerp alvast voorzien dat de netwerkhoofdarts de bevoegdheid heeft om instructies te geven aan ziekenhuisartsen. Die bevoegdheid kan echter enkel worden uitgeoefend in nauw overleg met het beheer van netwerk en de medische raad van het netwerk. Het is aangewezen dat er snel na de publicatie van de wet voor de klinische netwerken een Koninklijk besluit komt die de manier regelt waarop dit instructierecht kan worden uitgevoerd. Dit zal discussies op het terrein allicht vermijden of beperken.


    Uit Artsenkrant 16 november 2018

     

    Uitvoeringsbesluit laagvariabele zorg gepubliceerd

    december 28, 2018

    Het langverwachte uitvoeringsbesluit van de wet op de laagvariabele zorg werd 18 december gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad. Dit nieuwe KB van 2 december 2018 tot uitvoering van de wet van 19 juli 2018 betreffende de gebundelde financiering van de laagvariabele ziekenhuiszorg (hierna: KB laagvariabele zorg) zal samen met de wet laagvariabele zorg op 1 januari 2019 in werking treden. Daarmee maakt de overheid duidelijk dat de invoer van het nieuwe systeem ondanks weerstand van de ziekenhuizen en artsen niet uitgesteld zal worden.

    De wet op de laagvariabele zorg voorziet in een grondige hervorming van de ziekenhuisfinanciering voor de opnames van patiënten in eenzelfde pathologiegroep die een gestandaardiseerde of “laagvariabele” ziekenhuiszorg vereisen waarbij de kosten die vereist zijn voor de diagnostiek en behandeling weinig verschillen tussen patiënten en tussen ziekenhuizen. De kosten – zowel rechtstreeks als onrechtstreeks – verbonden aan die ziekenhuisopname en de uitgevoerde geneeskundige verstrekkingen zullen namelijk door middel van een globaal prospectief bedrag per opname, identiek voor elk ziekenhuis, gedekt worden. Het nieuwe KB laagvariabele zorg voorziet in verschillende uitvoeringsmodaliteiten om de invoer van het nieuwe systeem te bewerkstelligen.

    Zo worden de verschillende patiëntengroepen waarvoor het globaal perspectief bedrag per opname in een ziekenhuis zal worden toegepast in bijlage 1 van het KB laagvariabele zorg gespecificeerd aan de hand van noodzakelijke inclusiecriteria waaraan het verblijf van de patiënt dient te voldoen. Daarnaast voorziet het KB echter ook in bepaalde exclusiecriteria per groep, zoals bepaalde complicaties of andere gezondheidsproblemen, waardoor het verblijf alsnog uitgesloten wordt van de patiëntengroep en aldus de toepassing van het globale prospectief bedrag per opname.

    Ook worden bepaalde verstrekkingen uit de nomenclatuur echter expliciet uitgesloten van de verstrekkingen die worden gedekt door het globaal prospectief bedrag, zoals o.a. het forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming of bepaalde verstrekkingen binnen het kader van gespecialiseerde spoedgevallenzorg (zie artikel 2 KB laagvariabele zorg). Voor de verstrekkingen die wel worden vergoed via het globaal prospectief bedrag per opname legt het KB in haar tweede bijlage het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden vast per patiëntengroep.

    Het lijkt ons niet aangewezen om nu nog snel nieuwe financiële regelingen op te stellen. Wel zullen medische raden en ziekenhuisbeheerders de komende maanden moeten nagaan hoe ze prestaties die vanuit het globaal perspectief bedrag worden toegekend, zonder dat het ziekenhuis beschikt over artsen die die prestaties verrichten, apart kunnen worden gehouden en worden beheerd door de medische raad en de ziekenhuisbeheerder.  Tevens zal de supplementenregeling moeten worden bekeken en dan vooral ook de wijze waarop die supplementen al dan niet kunnen worden aangerekend, rekening houdend met het feit dat de berekeningsbasis voor de supplementen voor 2019 vastligt op 115% (en op 100% voor 2020) van het honorariumgedeelte van het globaal prospectief bedrag. Naar het einde van 2019 wordt er best met de medische raad en de ziekenhuisbeheerder - en dit idealiter in samenspraak met de ziekenhuisartsen - bekeken of er al dan niet naar de toekomst toe via afhoudingen conform art. 155 Ziekenhuiswet een nieuwe financiële regeling moet worden aangenomen.

    Paulien Beelen, Nina Van Gompel, Stefaan Callens

     

    ARTSEN EN RECLAME

    augustus 13, 2018
    Elke vorm van communicatie bestemd voor het direct of indirect promoten van goederen, diensten of het imago van de arts is reclame. Vraag is dan volgens welke regels artsen reclame mogen maken.


    Informatie

    Van artsen wordt verwacht dat ze patiënten inlichten over zowel de tussenkomst die ze willen uitvoeren maar ook over tal van administratieve zaken over hun praktijk, zoals bv. de vergunnings- of registratiestatus en of ze al dan niet beschikken over een verzekeringsdekking of een andere individuele of collectieve vorm van bescherming met betrekking tot de beroepsaansprakelijkheid.


    Indien artsen ook diensten verstrekken tegen vergoeding langs elektronische weg op afstand en op individueel verzoek van een patiënt, dan moeten ze ook informatie geven over hun beroepstitel, de bevoegde Orde der Artsen, een verwijzing naar de van toepassing zijnde beroepsregels en hoe die regels kunnen worden geraadpleegd.

    Niet misleiden

    Bij het promoten van hun diensten is het artsen niet toegelaten om patiënten te misleiden omtrent bv. de kenmerken van hun dienste, de prijs of de voorwaarden waaronder de diensten worden verricht (art. XIV.72 Wetb. Econ. Recht).

    Artikel 127, § 2 van de G.V.U.-wet bepaalt dat publiciteit waarin de kosteloosheid van geneeskundige verstrekkingen wordt vermeld of waarin wordt verwezen naar de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in de verstrekkingen verboden is.

    Nieuwe Code van medische deontologie

    De nieuwe Code van medische deontologie is omtrent reclame veel minder gedetailleerd dan de vorige Code. De Code vertrekt van het principe dat de arts zijn medische activiteit mag kenbaar maken aan het publiek. Die informatie moet echter waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk zijn en mag niet misleidend zijn en niet aanzetten tot overbodige medische prestaties. Het spreekt voor zich dat de Orde er ook zal blijven op toezien dat een arts mag bij het maken van reclame zijn geheimhoudingsplicht niet schendt.


    Esthetiek en reclame

    Een wet van 23 mei 2013 verbiedt het verspreiden van reclame voor ingrepen omtrent niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde. Praktijkinformatie omtrent voormelde ingrepen is volgens die wet van 2013 wel toegelaten wanneer die praktijkinformatie waarheidsgetrouw, objectief, ter zake, verifieerbaar, discreet en duidelijk is. De informatie mag ook niet misleiden, vergelijken of financiële argumenten hanteren. De praktijkinformatie moet de bijzondere beroepstitel(s) van de beroepsbeoefenaar vermelden.

    Geen reclame voor implantaten

    Een wetgever die om de volksgezondheid en de waardigheid van het beroep van een beroepsbeoefenaar te beschermen een verbod op reclame doorvoert waardoor het vrij verkeer van diensten kan worden beperkt, moet aantonen dat het verbod een doel van algemeen belang nastreeft, geschikt is om de verwezenlijking van het doel te waarborgen en niet verder gaat dan wat noodzakelijk is om het gestelde doel te bereiken (HvJ 4 mei 2017, C. 339/45). Het Hof van Justitie oordeelde in een arrest van 4 mei 2017 dat het algemene en absolute verbod op alle reclame voor mond- en tandverzorging, strijdig is met de vrijheid van dienstverlening en verder gaat dan wat noodzakelijk is om het nagestreefd doel te verwezenlijken (HvJ, 4 mei 2017, C 339/45). In een arrest van 15 mei 2018 heeft het Brusselse Hof van Beroep een tandarts die door 3 collega’s werd beschuldigd om in strijd met de wet van 1958 brochures over zijn nieuwe activiteiten te hebben verspreid en een interview op de radio te hebben gegeven, vrijgesproken omdat het Belgische verbod strijdig is met het Europees recht.

    Inzake implanteerbare hulpmiddelen geldt er in België een absoluut verbod voor reclame. Zo verbiedt artikel 9, § 4 Geneesmiddelenwet voor elke fysieke persoon of rechtspersoon om reclame bestemd voor het publiek te maken voor implanteerbare hulpmiddelen. Ook het maken van reclame voor daden die bestaan in het plaatsen of inplanten van implanteerbare hulpmiddelen is verboden. Vraag is of een dergelijk verbod de toets van het Europees recht kan doorstaan.


    Uit Artsenkrant juni 2018

    OPENHEID NA EEN INCIDENT

    augustus 13, 2018
    OPENHEID NA EEN INCIDENT

    Op 13 april 2018 vond in het Universitair Medisch Centrum Utrecht de eerste Adrienne Cullen lezing plaats. Adrienne Cullen is een patiënte waarbij in 2011 een uitstrijkje werd afgenomen voor onderzoek. De uitslag raakte niet van bij de patholoog-anatoom tot bij de behandelend gynaecoloog. Pas twee jaar later werd per toeval deze fout ontdekt. Ondertussen had de kanker zich al uitgezaaid bij de patiënte.

    VOORDELEN VAN TRANSPARANTIE

    Nadat het ziekenhuis over de fout aanvankelijk niet wou communiceren, heeft het uiteindelijk toch een openbare lezing georganiseerd (https://www.umcutrecht.nl/nl/Over-Ons/Nieuws/2018/Open-disclosure-UMC-Utrecht-geeft-openheid-in-fat). Zowel de patiënte als de behandelende arts en het diensthoofd legden uit wat er destijds mis ging en welke gevolgen dit had op hun privéleven en werk.. De lezing kreeg in de media de nodige aandacht (zie bv. De Volkskrant, 13 april 2018; Mediquality van 23 april 2018). Het initiatief is alvast opmerkelijk. Het gebeurt niet vaak dat een ziekenhuis en/of behandelende artsen openlijk fouten toegeven. Dit vergt moed. Bezorgdheid voor reputatie, angst voor juridische gevolgen, vrees voor negatieve houding van verzekeraar enz. zijn vaak beweegredenen om niet over fouten te praten (VERJANS, E., “Informatie van artsen over medische fouten en incidenten aan patiënten”, T. Gez. R., 2017-2018, p. 180). Toch heeft transparantie over incidenten tal van voordelen. Patiënten krijgen de kans om sneller de juiste behandeling te ondergaan, patiënten zouden minder snel geneigd zijn nog juridische stappen te ondernemen, artsen kunnen met het incident op emotioneel vlak beter kunnen omgaan (VERJANS, E., p. 180) en de vertrouwensrelatie arts-patiënt kan bij openheid vaak nog worden gehandhaafd (VANSWEEVELT, Th. en PETITAT, V., “De erkenning van feiten en van fouten door een arts-verzekerde na een schadegeval”, T. Gez. R., 2003, p. 321).

    STANDPUNT VAN BEROEPSORGANISATIES

    Reeds in een advies van 11 december 1999 wees de Nationale Raad van de Orde der artsen er op dat bij een (vermoeden van een) medische fout een maximale informatie van de patiënt en/of zijn naaste verwanten deontologisch aangewezen is en dat geen enkele verzekeringstechnische bepaling deze open communicatie mag belemmeren. De Nederlandse KNMG werkte mee aan een Gedragscode ‘Openheid medische incidenten’ waarin de zorgaanbieder wordt aangeraden om bij een incident met (mogelijke) gevolgen voor de patiënt, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 24 uur na het ontdekken van het incident, contact op te nemen met de patiënt (https://deletselschaderaad.nl/downloads/GOMA1.pdf). Indien uit het onderzoek naar de toedracht van het incident blijkt dat er sprake is geweest van een fout stelt de Gedragscode dat de zorgaanbieder deze fout moet erkennen en de patiënt verontschuldigingen moet aanbieden. De KNMG beseft dat het niet evident is voor een arts om slecht nieuws te melden. De beroepsorganisatie biedt artsen interessante tips aan die daarbij kunnen helpen, zie https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/openheid-na-incidenten.htm. Van belang is alvast dat ziekenhuis en/of arts er mee rekening houden dat na een fout, de patiënt en zijn naasten meer aandacht behoeven dan in een normale situatie en dat zowel patiënten als hulpverleners juist dan vaak de neiging hebben om afstand te creëren.

    GOEDE TROUW EN OPENHEID

    Openheid van een arts na een incident vloeit voort uit art. 7, § 1 Wet betreffende rechten van de patiënt. Dit artikel bepaalt dat de patiënt tegenover de beroepsbeoefenaar recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Bovendien kan de plicht tot transparantie worden gebaseerd op de aanvullende werking van goede trouw bij het uitvoeren van de behandelingsrelatie alsook op een algemene zorgvuldigheidsnorm (VERJANS, E., p. 192). Bij het erkennen van een fout hoeft een arts weinig te vrezen van de verzekeraar (VANSWEEVELT, TH. en PETITAT, V., p. 319). Zelfs indien de arts niet alleen een fout maar ook de aansprakelijkheid erkent is het zeer onwaarschijnlijk dat de verzekeraar zich nadien nog met succes kan richten tegen de arts-verzekerde (VERJANS, E., p. 195).

    Uit Artsenkrant 11 mei 2018