De feiten
Een Roemeense patiënt kreeg op 8 maart 2018 te horen dat hij een adenocarcinoom van de prostaat had, dat hij de behandeling “prostatectomie” nodig had en dat het uitvoeren van deze ingreep met een chirurgische robot het meeste gezondheidsvoordelen bood. Het openbaar ziekenhuis waar de patiënt naar toe wou gaan beschikte wel over een dergelijke robot maar de robot was toen niet beschikbaar. De patiënt vernam dat hij de ingreep wel kon laten uitvoeren in een privé kliniek voor de kostprijs van 13.000 euro.
De patiënt vernam tevens dat hij de ingreep in Duitsland kon ondergaan en daarvoor diende hij een aanvraag in voor een behandeling in het buitenland via het E112-formulier. Nog vooraleer de behandeling van de aanvraag was afgerond kreeg de patiënt melding van de Duitse kliniek dat er een onverwachts een plaats in de behandelagenda was vrijgekomen zodat de patiënt veel vroeger de ingreep kon ondergaan.
Bij zijn terugkomst in zijn thuisland, wou de patiënt, de ingreep laten terugbetalen door zijn mutualiteit maar werd deze betaling geweigerd met als argument dat de procedure omtrent de terugbetaling niet was afgewacht. De patiënt had ook via een andere aanvraag om de vergoeding van de kosten van de grensoverschrijdende zorg verzocht maar ook die aanvraag werd geweigerd met als argument dat er geen bewijs was dat de patiënt een medisch onderzoek had laten uitvoeren door een gezondheidsmedewerker binnen het zorgverzekeringsstelsel in Roemenië.
Grensoverschrijdende zorg en het vereiste van voorafgaande verwijzing door een zorgverlener binnen het publieke zorgsysteem van de lidstaat van aansluiting als een belemmering van het vrij verkeer van dienstverrichting
De patiënt bracht de zaak voor de rechtbank en in beroep stelt de rechter zich de vraag of de Roemeense regelgeving wel verenigbaar is het met Europees Unierecht.
In het bijzonder dient te worden nagegaan of artikel 56 VWEU en artikel 7, lid 7, van richtlijn 2011/24 in die zin moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een regeling die de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg die de in de lidstaat van aansluiting verzekerde heeft gemaakt, automatisch afhankelijk stelt van een medisch onderzoek door een gezondheidswerker die medische diensten verleent binnen het openbare zorgverzekeringsstelsel van die staat en van de daaropvolgende verwijzing door die gezondheidswerker voor een ziekenhuisopname, zonder de mogelijkheid van overlegging van gelijkwaardige documenten.
Artikel 7, lid 7 van Richtlijn 2011/24 bepaalt het volgende: De lidstaat van aansluiting kan ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg, inclusief door middel van telegeneeskunde ontvangen gezondheidszorg, de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten, ongeacht of die op lokaal, nationaal of regionaal niveau zijn vastgesteld, toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend. Daaronder kan begrepen zijn de beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids- of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, indien dit noodzakelijk is om vast te stellen of een bepaalde patiënt recht heeft op gezondheidszorg. De uit hoofde van dit lid opgelegde voorwaarden, behandelingscriteria en reglementaire en administratieve formaliteiten mogen echter niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.
De Advocaat-Generaal is van oordeel dat het principe dat elke verzekerde voor een ziekenhuisopname altijd een verwijzing nodig heeft van een gezondheidswerker die onder het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel valt, ook al wordt een dergelijke verwijzing voor een ziekenhuisopname in het geval van een grensoverschrijdende ziekenhuisbehandeling normaal gesproken door de ziekenhuisinstelling in de lidstaat van bestemming opgesteld, zij de verzekerde die enkel beschikt over een verwijzing voor een ziekenhuisopname die is afgegeven in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting, de mogelijkheid ontneemt om een dergelijke behandeling vergoed te krijgen, waardoor verzekerden die voor een dergelijke behandeling naar het buitenland willen reizen, worden benadeeld. In die omstandigheden kan de betrokken nationale regeling de uitoefening van het recht van vrij verkeer door de verzekerden bemoeilijken (overwegingen 74 en 75).
De Advocaat-Generaal is van oordeel dat het automatische karakter van het door de betrokken nationale regeling vastgestelde criterium om voor vergoeding in aanmerking te komen en het absolute karakter van de criteria van de dubbele voorwaarde waaraan de vergoeding van grensoverschrijdende intramurale zorg is onderworpen hem niet passend lijkt voor het nagestreefde doel, aangezien minder beperkende maatregelen kunnen worden genomen die het vrije verkeer van patiënten en diensten meer eerbiedigen, zoals de invoering van een procedure die in voorkomend geval tot doel heeft gelijkwaardige medische verklaringen of verslagen te aanvaarden, vergezeld van een controle van de aannemelijkheid van de voorgestelde diagnose en behandeling (overweging nr. 87). Een dergelijk vergoedingscriterium kan volgens de Advocaat-Generaal dus niet voldoen aan het evenredigheidsvereiste (overweging nr. 87).
Stefanie Carrijn
